受文者:             縣(市)政府                 申請日期:  年  月  日

核准設立案號:□□□-□□□□□-□□□□□□

  

 

電 話

 

傳 真

 

 

 

工廠負責人

姓名

 

身分證統一編號

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

住所或居所

 

※工廠負責人是否為有行為能力人:□ 是      □ 否

           

 
設廠地點

廠址

           

 

 
          鄉市                    

          鎮區                    

地號

 

使用分區

或用地類別

 

組織型態

□獨資      □合夥       □公司

□其他:╴╴╴╴╴

營利事業

統一編號

 

 

 

 

 

 

 

 

廠地面積

 

 

建築物面積

廠房

其他建築物

合計

工廠用水(含工業用水及民生用水)

立方公尺/日

自來水單號(註)

 

使用電力容量或熱能

       

產業類別

(請參照後附產業類別項目號碼填列)

主要產品

(請參照後附產品名稱項目號碼填列)

(工廠及負責人印章)

 

 

註:工廠用水中有使用自來水者,應填載自來水單號碼。