受文者:             縣(市)政府               申請日期:  年  月  日

核准設立案號:□□□-□□□□□-□□□□□□

申請變更事項

 (請於□打ˇ)

變更後內容

□廠名

(應由新舊雙方聯名申請)

工廠名稱

 

營利事業

統一編號

 

 

 

 

 

 

 

 

電話

 

傳真

 

□工廠負責人

姓名

 

身分證統一編號

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

是否為有行為能力人□是 □否

住所或居所

 

□廠地

廠址

 

地號

 

□廠地面積

□建築物面積

廠房

其他建築物

合計

□使用電力容量或熱能

    工廠用水量

(含工業用水及民生用水)

立方公尺/日

    自來水單號碼

(註)

 

□產業類別

(請參照後附產業類別項目號碼填列)

 

□產品名稱

(請參照後附產品名稱項目號碼填列)

 

申請人

原廠名:

 

 

 

 

 

(原工廠及負責人印章)

變更後廠名:

 

 

 

 

 

(變更後工廠及負責人印章)

收文日期

 

發文日期

 

收文字號

 

發文文號

 

註:工廠用水中有使用自來水者,應填載自來水單號碼。

第一聯:縣()政府存查